Richtlijnen huisarts bij longontsteking

Hoe bepaalt de huisarts of er sprake is van longontsteking en wat zijn de aanvullende onderzoeken?

KLIK: Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bij longontsteking


Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek let de huisarts op:

Symptomen die passen bij een onderste luchtweginfectie; ausculteer en – bij dyspneu of ernstig ziek zijn – percuteer de longen. Dit onderzoek is vooral gericht op het vinden van (mogelijke) aanwijzingen voor astma, COPD, een Pneumonie of andere aandoeningen.
Let bij auscultatie en eventueel percussie van de longen op longgeluiden en lokale afwijkingen (bijvoorbeeld pleurawrijven, crepitaties, éénzijdige auscultatoire afwijkingen en demping). Percussie is van beperkte waarde en voegt bij patiënten zonder dyspneu of tekenen van ernstig ziek zijn vaak weinig toe; dit is daarom niet altijd noodzakelijk.


Eventuele aanvullende onderzoeken


Diagnostische waarde CRP-sneltoets

Wel of geen pneumonie. In diagnostische studies verricht in de huisartsenpraktijk bleek CRP de belangrijkste voorspeller van pneumonie. In dit onderzoek is ook de meerwaarde van toevoeging van CRP na anamnese en lichamelijk onderzoek in een logistisch regressiemodel beoordeeld: de diagnostische kracht van het klinische predictiemodel voor pneumonie verbeterde van 70% (area under curve [AUC]) naar 80% voor CRP 20 mg/l en 87% voor CRP 50 mg/l. In een Zwitsers ziekenhuisonderzoek (545 patiënten, van wie 373 met radiografisch bewezen pneumonie) verbeterde de oppervlakte onder de curve met toevoeging van CRP van 79% naar 90% [Muller 2007].

In een kwalitatieve analyse gaven de huisartsen aan zeer tevreden te zijn over het gebruik van de CRP-test in de praktijk. Wel vond men het lastig matig verhoogde testuitslagen goed te interpreteren. Om de huisartsen meer handvatten te bieden is een tweede onderzoek verricht (n = 258 patiënten, 31 huisartsen, randomisatie op patiëntniveau), waarbij de huisartsen wel of niet de CRP-testuitslag tot hun beschikking hadden [Cals 2010]. De onderzoekers hadden vooraf aan de huisartsen voorgesteld bij matig verhoogde CRP-testuitslagen (20 tot 99 mg/l) een uitgesteld antibioticumrecept te overwegen. Uitgestelde recepten werden in de CRP-groep veel minder vaak opgehaald (23% versus 72% in controlegroep; p < 0,001). Opnieuw werden significant minder vaak antibiotica voorgeschreven in de ‘CRP groep’ (43% versus 57%; p = 0,03). De patiënten in deze groep waren ook significant vaker tevreden.

Overwegingen. Huisartsen in de Scandinavische landen en Zwitserland gebruiken de CRP-sneltest al vele jaren. De test is bewezen betrouwbaar en gemakkelijk uitvoerbaar voor huisarts en praktijkassistent. De exacte procedure is afhankelijk van het type apparaat (manueel of volautomatisch). In alle gevallen is een druppel bloed nodig, verkregen met een vingerprik. Na 3 tot 4 minuten kan de uitslag worden afgelezen. Hoewel geen onderwerp van deze standaard, wenst de werkgroep te vermelden dat het gebruik van de CRP-sneltest als diagnosticum bij infecties van de bovenste luchtwegen wordt ontraden, aangezien hiervoor geen rationale bestaat. Er zijn aanwijzingen in Zweden dat de test overmatig wordt gebruikt [Andre 2004, Engstrom 2004].

Conclusie: uit onderzoek blijkt dat het gebruik van de CRP-sneltest ervoor zorgt dat er minder onnodige antibiotica worden voorgeschreven.


De sputumkweek

Een sputumkweek wordt niet aanbevolen bij patiënten met een pneumonie in de huisartsenpraktijk, omdat het verkrijgen van een goed sputummonster vaak mislukt en de opbrengst laag is. Ook is verwachtbaar dat de patiënt in de thuissituatie geïnfecteerd is door een huis-tuin- en keuken bacterie, zodat de keuze voor aanpak met een smalspectrum (gericht) antibioticum niet noodzakelijk is. Dit ligt anders bij verdenking van een in het ziekenhuis opgelopen bacterie.

In een prospectief onderzoek in Zweden (n = 177 patiënten met een thuis-opgelopen pneumonie in de eerste lijn) lukte het bij 125 patiënten (71%) om een sputummonster te verkrijgen: bij 59 patiënten (33%) werd dit spontaan opgehoest, bij 66 patiënten (37%) werd dit opgehoest na inductie (door verneveling met een zoutoplossing). 91 sputummonsters waren acceptabel voor verder onderzoek. Uiteindelijk werd er bij 54 van de 177 patiënten (33%) een bacteriële verwekker gevonden [Lagerstrom 2004]. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten werd in slechts 10 tot 15% van de patiënten een mogelijke of waarschijnlijke verwekker gevonden [Bartlett 2004, Garcia-Vazquez 2004].

Conclusie: bij veel patiënten lukt het niet om een goed sputummonster te verkrijgen, als dat wel lukt wordt er vaak geen verwekker gevonden. Daarnaast is het zo dat veel patiënten al eerder behandeld werden met antibiotica, er sprake kan zijn van contaminatie vanuit de bovenste luchtwegen en de mond-keelholte, en dat er ook sprake kan zijn van een tweede verwekker die niet gevonden wordt bij de kweek.

Overweeg diagnostiek naar specifieke verwekkers bij uitblijven van herstel of vermoeden van een meldingsplichtige ziekte zoals kinkhoest.


Meer informatie over longontsteking De Grote Longontstekingsmeting